洛阳企业家犯罪警示录丨⑯赵某某保险诈骗案-团队原创-刑事理论-北京盈科（洛阳）律师事务所

洛阳企业家犯罪警示录丨⑯赵某某保险诈骗案

发布时间：2022-11-09 浏览：697次

作者：李瑞瑞

案情简介

2007年12月至2018年6月期间，赵某某任太平洋人寿保险股份有限公司XX分公司保险代理人。2016年9月，赵某某与乔某某预谋后，伪造乔某某住院病历等材料，申请太平洋人寿保险股份有限公司XX分公司理赔，骗取该公司保险理赔金42312.58元。其中，赵某某分得22314元，乔某某分得19998.58元；2017年9月份，赵某某伪造投保人李某住院病历等材料后，申请太平洋人寿保险股份有限公司XX分公司理赔，骗取该公司保险理赔金14460.37元。

判决结果

洛阳市西工区人民法院经审理后认为，被告人赵某某单独或伙同他人伪造保险事故，骗取保险理赔金，数额较大，其行为已构成保险诈骗罪。公诉机关指控罪名成立，予以支持。赵某某有自首情节，主动退赃、认罪认罚，可以从轻、减轻处罚。遂判决被告人赵某某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑二年零三个月，并处罚金人民币20000元；与其犯职务侵占罪，数罪并罚，决定执行有期徒刑三年，并处罚金人民币20000元。

罪名解析

保险诈骗罪，是指投保人、被保险人、受益人采取虚构保险标的、对发生的保险事故编造虚假的原因或夸大损失的程度、编造未曾发生的保险事故、故意造成财产损失的保险事故或者故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金，数额较大的行为。

本罪的犯罪主体属特殊主体，只有投保人、被保险人或者受益人才能构成本罪。另外，保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人，是指在保险事故发生后，参与保险事故调查工作的人员。根据本款规定，保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人构成保险诈骗共犯要符合以下两个条件：一是，必须明知是虚假文件而提供；二是，其所提供的虚假证明文件在客观上起到了影响保险事故调查结果的作用，也就是说在客观上为他人实施保险诈骗行为提供了便利条件。

本罪有以下两个构成要件：

一、行为人实施了虚构保险标的、对发生的保险事故编造虚假的原因或夸大损失的程度、编造未曾发生的保险事故、故意造成财产损失的保险事故或者故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的行为。保险诈骗行为具体有五种表现形式：

1.投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的。“投保人故意虚构保险标的”，是指投保人违背法律关于诚实信用的原则，在与他人订立保险合同时，故意虚构保险标的的行为。从行为特征看，投保人是出于故意，即明知这样做是违法的而故意为之。虚构保险标的，是指投保人为骗取保险金，虚构了一个根本不存在的保险对象与保险人订立保险合同的行为。

2.投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的。“对发生的保险事故编造虚假的原因”，主要是指投保人、被投保人或者受益人，为了骗取保险金，在发生保险事故后，对造成保险事故的原因作虚假的陈述或者隐瞒真实情况的行为。一般来说，保险合同中关于保险事故发生后的赔偿约定都是有条件的，不是对任何原因引起的保险事故保险人都负赔偿责任的。在许多情况下，发生保险事故后，引起保险事故发生的原因，是确定保险合同双方当事人的责任，以及是否予以理赔的一个重要依据。编造虚假的原因，主要是指编造使保险人承担保险赔偿责任的虚假原因。“夸大损失的程度，骗取保险金的”，是指投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故，故意夸大由于保险事故造成保险标的的损失程度，从而更多地取得保险赔偿金的行为。应当明确的是，本项规定的“对发生保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度”是两种行为，行为人只要实施了其中的一个行为，就构成犯罪，就应当依本条的规定追究其刑事责任。

3.投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的。“编造未曾发生的保险事故”，是指投保人、被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，虚构事实，谎称发生保险事故，骗取保险金的行为。

4.投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的。“故意造成财产损失的保险事故”，是指投保财产险的投保人、被保险人，在保险合同的有效期内，故意人为地制造保险标的出险的保险事故，造成财产损失，从而骗取保险金的行为。根据保险法的规定，对投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，他人不负赔偿责任。保险人对投保人、被保险人或者受益人的赔偿以在保险合同有效期间，发生了保险事故为前提条件的。

5．投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。这种情况发生于人身保险，因为人身保险是以人的生命以及健康为保险内容的保险。“故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的”，是指投保人、受益人采取杀害、伤害、虐待、遗弃、投毒、传播传染病以及利用其他方法故意造成人身事故，致使被保险人死亡、伤残或者生病，以取得保险金的行为。

二、行为人骗取的保险金数额较大。

本罪属于结果犯，行为人骗取的保险金数额较大，是本罪的法定构成要件。若行为人具有上述骗取保险金的故意和行为，但骗取的保险金未达到数额较大的程度，不构成保险诈骗罪。根据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（二）》第五十一条之规定，进行保险诈骗活动，数额在五万元以上的，应予立案追诉。

本罪有三档刑罚。数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产。单位犯本罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照本款的规定处罚。

需要注意的是，行为人为骗取保险金而故意造成财产损失的保险事故，或者故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。保险诈骗犯罪的突出特点就是其犯罪手段可能会触犯其他罪名，构成另一独立犯罪，对这种情况，根据本款的规定，应当数罪并罚。需要注意的是，在有些情况下，行为人为达到保险诈骗的目的，其采取的方法已构成独立的犯罪，如杀人、纵火等。其所要进行的保险诈骗行为由于各种原因没有或者未能继续实施下去，或者未能得逞，在这种情况下，其保险诈骗罪未完成，但并不因此而影响对其实施的杀人、纵火等行为追究刑事责任。

律师提醒

保险在稳定企业经营、维护个人生活安定，尤其是社会保障方面，发挥着十分重要的作用。同时，我国保险业务由经国务院保险监督管理机构批准设立的保险公司以及法律、行政法规规定的其他保险组织经营，投保人与保险公司签订保险合同并缴纳保险费，只有在约定的条件下发生保险事故时，才有权向保险公司索取保险金。

行为人实施保险诈骗的行为，侵犯了我国的保险制度和公私财产所有权。因此，建议加强保险法规的宣传和企业内部的合规管理，预防保险欺诈行为：加强保险原理、基本原则以及保险法等相关法律法规的宣传；针对保险欺诈的共性，保险公司承保时应严格实行投保实名制和如实告知的诚信原则；保险公司内部要建立较健全严密的承保核审制度，完善其内部监控机制，严格管理，谨防疏漏；设立和开放保险反欺诈信息系统平台等方面严厉打击保险欺诈。

法条链接

1.《刑法》（2020）

第一百九十八条有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：

（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；

（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；

（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；

（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。

有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。

单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。

保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。

2.《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（二）》（公通字〔2022〕12号，自2022年5月15日起施行）

第五十一条进行保险诈骗活动，数额在五万元以上的，应予立案追诉。

3.《中华人民共和国保险法》（自2015年04月24日起实施）

第二十七条未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。